公立医院特需医疗:是大小通吃的尴尬还是顺应民意的产物?

核心提示:这么多年过去了,曾诺还是忘记不了那517元。6年前怀孕时,因为胎儿心脏不好看过一次特需门诊,曾诺就对那次经历念念不忘:乘电梯
这么多年过去了,曾诺还是忘记不了那517元。

6年前怀孕时,因为胎儿心脏不好看过一次特需门诊,曾诺就对那次经历念念不忘:乘电梯到达医院门诊部顶层,与下面的嘈杂截然不同,这里一切看上去安静干净,患者脸上似乎少了疾病留下的狰狞苦痛。

走进一间宽敞而独立的诊室,里面摆放着一张电脑桌,桌子前面有一老一少像师徒的两位白衣大夫,年长的医生轻声细语得对曾诺说:“请坐”。“我当时急得至少问了20个以上的问题,他都耐心得一一作答。”

“那时500多元就能挂上黄牛几千的专家号,还不用等,这笔买卖不亏啊!”这是大部分人对公立医院特需医疗的感触。

在外界人看来性价比高的特需医疗却面临着“去”与“留”的探讨。

特需医疗,顾名思义为特殊需要/需求医疗,最早用于高级别干部病房,内容包括点名手术、家庭病床、正高专家出诊等个性化高级医疗服务项目。

作为特殊历史时期的产物,特需医疗始于1980年代初,1992年卫生部《关于深化卫生改革的几点意见》中明确提出,“为满足社会不同层次的医疗保健需求,在确保提供基本服务的前提下开展特殊服务”。

据公开资料显示,特需医疗分为三大类:一是特需单元,即提供全套特需服务的特需病房、高干病房、国际部等;二是特需技术,包括专家门诊、点名手术、加班手术、特别会诊等;三是特需服务,包括导医服务、全程护理、特殊病房等。

缪晓辉曾担任第二军医大学长征医院业务副院长、参与筹建上海国际医学中心,他目前是上海圆和医疗首席医疗官。“在20年前的上海,当时中国没有私立医疗机构,也没有所谓‘高端医疗’。为了满足部分‘先富起来’的人群需要,卫生局批准设置‘特需病房’,以后才慢慢地有了现在的‘特需门诊’,国内很多省份至今都还没有‘特需门诊’。”缪晓辉对界面新闻说。

上海和北京是特需医疗的先行者。二十年过去了,特需医疗已经发展成为普通百姓也可以接触到的服务。除了北京和上海之外,特需医疗同样在发达省份遍地开花。

早在7年前,刘佳等学者就发表了《大型公立医院开展特需医疗服务的思考》,里面记录着几家公立医院特需医疗的营收状况:

南京医科大学附属无锡妇幼保健院从2000年开展特需医疗服务,到2003年,业务总收入从6130.4万元增长到10229.85万元,增幅达到66.87%。

北京协和医院成立特需医疗部5年间,经济收入平均每年增加20%。

广州南方医科大学附属医院创办了“港澳华侨”病房,截止到2004年,直接经济收入达到1500万元。

除了巨大的利润引诱之外,特需医疗的发展还有着天时地利人和的优势条件。

从外部来看,对高端医疗需求日益膨胀的市场基础是人均收入的增多和个人医疗消费意愿的高涨。每年卫生年报上个人医疗费用支出的逐年上涨,200元-500元的挂号费对越来越多的中产阶级而言能消费得起。

以高收入人群为例,根据2012年发布的《2012中国高净增人群消费需求白皮书》显示,彼时中国个人资产在600万元以上的人群为270万人,亿万资产以上的人群数量是6.7万人。而最新数据显示,中国高净值人群(定义为可投资资产1000万元人民币以上)数量达到197万人,其中超高净值人群(定义为可投资亿万资产以上)规模约17万人。

特需医疗的发展不仅有外部的需求,更有内部的自发性,即政府给予医疗机构的财政补偿普遍不足。

界面新闻查阅到的多篇文献显示,中国财政补助占公立医疗机构收入的比重在10%以下。 根据《安徽省属公立医院补偿机制研究》的数据显示,安徽省省属医院的财政补助收入占医院总收入比重逐年下降;市级医院的财政收入占比则有所上升, 但依旧在10%以下。

也正因此,医疗机构由以前的 “吃饭靠自己,发展靠国家”变成 “吃饭 、发展都要靠自己”。

特需医疗发展有了动力,各地纷纷刮起“特需风”。

据上海社会卫生发展中心主任金春林介绍,虽然目前没有全国统计的总体特需医疗数目,但目光所及之处是几乎三甲医院都有特需医疗。以上海为例,2011年-2013年,上海市开设特需服务的公立三级医院数量在35家,且35家均开设了特需门诊,2011年开设特需病房的三级医院有28家,其后每年增加1家,2013年达到30家。在上海市39家三级医院中,开设特需服务的医疗机构占89.7%。

特需医疗之所以成了“香饽饽”,在曾任某沿海三甲医院护士长的王蕾(化名)看来,是有多重好处的。“比如公立医院医生工资(非收入)低,特需医疗的高诊费可以弥补医生收入的不足,提高医生看诊的动力。”

此外,除了部分地区特需医疗可以使用部分医保报销外,大部分特需医疗只接受商业保险和自费患者,王蕾所在的单位就是如此。“在国家医保控费趋紧的情况下,特需医疗患者可以减轻公立医院承受的医保管控之苦。”

有市场需求就有存在的理由,这似乎没什么不合理的。

但是 ,在保底人民健康需求、彰显公益性的公立医院出现私人性质商品——特需医疗的存在始终是尴尬的。

有关特需医疗是否有碍公立医院公益性的舆论渐起:特需医疗是基于国家公益性设备人员的基础上进行的营利性行为,财务不够透明公开,在管理上没有统一指导细则执行(除部分地区有详细规定之外)。

在经历数量急剧井喷和民营医疗的蓬勃之后,国家开始收紧特需医疗的口子,发文规定“严格执行政府指导价,严格控制特需医疗服务规模,提供特需医疗服务的比例不超过全部医疗服务的10%。”

以上海为例,最早实行特需医疗时,在特需诊费上设有限定,上有封顶,不得超过500元;看诊专家必须是正高职称,由医院提名报卫生局备案,每周只允许看一次特需门诊;特需医疗也按规定在设定的专门区域进行,环境相对与普通门诊而言属于“豪华”型;医生的坐诊时间固定,实行预约制,看诊时间也有相应的规定,但没有统一要求;如果专家有特殊原因要停诊,必须提前1-2周通报给预约中心,而且要得到副院长以上的医院管理人员批准。

后来又规定,看特需门诊的专家,还必须每周至少一次看普通门诊,以体现“优质”医疗资源分配的公平性。同时还规定,特需医疗的力量配备,包括病房总数不得超过医院总床位的10%。

2014年,上海国际医学中心成立,根据当时《人民日报》的报道,上海多家公立医院逐步剥离特需医疗服务,全部放到两大医学园区—上海国际医学园区和新虹桥国际医学中心,由社会资本兴办的医疗机构接盘。北京也表示将剥离公立医院特需医疗,让公立医院更加专注于提供基础医疗服务。

然而,中国社会科学院公共政策研究中心特约研究员贺滨认为,这样的规定很容易变成一纸空文,“因为作为公立医院的娘家,医疗行业管理部门并无实施的积极性,公立医院也因为特需医疗收入较高(部分可能高于财政拨款)而不愿放弃,在管理者和操作者都没有积极性的情况下,政策文件变为一纸空文有其必然性。”

贺滨进一步表示:“特需医疗的本质不过是在公立医院行政垄断(特别是垄断了医生资源)的现实中,滥用市场支配地位的一种不正当竞争行为,不仅违反了财政资金的使用规范,也损害了医疗服务市场的公平竞争环境和民营医疗机构的权益,对医疗行业改革和社会公正都形成了损害,是不合理的,应在开放医疗行公平业竞争机制的前提下逐渐予以取消。”

在搜索引擎中输入“特需医疗”、“限制”等关键词不难发现,要求限制、取消特需医疗的呼声已经有十多年了,但特需医疗的淡出路径却依旧难寻。

缪晓辉的看法与贺滨相左。他反而认为,在现有医疗条件下,特需医疗是在公立医院保证基本医疗之上利用价格因素对患者进行分流的有效机制,将疑难杂症留给擅长的专家看,普通开药开单等给普通门诊看,分流不仅更好得利用了专家资源,也保证了公平,因此不应该诟病医院的特需门诊。

尽管如此,当时这样的定价和规定与现在的民营医疗还是大有相似之处。这也意味着,公立医院与民营医疗在最开始就有竞争的关系,与国家限制公立医院特需医疗发展,鼓励社会办医有着千丝万缕的联系。从市场发展的角度出发,剥离公立医院的特需医疗,能为日益壮大的民营医疗让路。

中国医疗系统对标的是英国NHS医疗体系,是作为一种公共服务而非市场主导的行为。在定位上,医院就以提供基础医疗服务为主,而高端私立医疗就让渡给社会资本。但是现在基本上公立医院是大小通吃,打包一切,让进入医疗领域的社会资本无序竞争,也就有了莆田系的存在。

在著名血管外科专家张强看来,公立医院特需医疗从服务理念上来说,和高端医疗还是有一定的差距,尽管在设备,环境上已经几乎无差。

随着近几年人们收入增加,全国各地门诊量暴增,有的特需门诊已经人满为患。“需要用价格机制分流患者,现在500元已经达不到这个效果了,协和的特需医疗(非国际部)都和菜市场一样了,要900-1700才行。”国内某高端医疗诊所负责人表示。

只有将公立医院的这部分营利性医疗归还给社会资本,才能真正实现公立医院平价医疗这一根本目的。

但是不可否认,现有大部分的优质资源仍旧掌握在大型公立医院手中,根据历年统计年报的数据能看出来,医生资源、床位数公立医院都占据压倒性上风。此外,同样在发展市场定价的营利性医疗,公立医院还享受着“非营利性医疗”带来的优势——土地、水电、税收等,而私立医院则只能“靠自己”。在这一点上,私立医疗处于劣势。

不过,现如今的民营医疗发展势头潜力巨大,2018年民营医院总数量还一度超过公立医院。成功投资了多家连锁民营诊所的道彤投资合伙人邹国文透露,随着国家鼓励医疗人员流动等多项利好政策出台,现在行业头部企业已经在专家资源、人才培养、晋升体系等医教研方面形成规模,虽然还不能够分庭抗礼,但已形成一股不可小觑的力量。

(应采访对象要求,文中曾诺为化名。)。

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